消化性潰瘍的治療(二)

消化性潰瘍和胃酸、幽門桿菌以及非類固醇抗炎藥的關係十分密切。因此,減少胃酸、清除幽門桿菌、並避免服用不必要的非類固醇抗炎藥就是消化性潰瘍疾病的治療要點。

●消化性潰瘍患者的飲食需要注意什麼?

原則上,大蒜、蔥、胡椒、辣椒等這類刺激性食物不宜攝取過多。因為這些調味食物容易刺激胃酸分泌,造成病患胃部不適。但是並非所有消化性潰瘍病患食用此類食物後都會有不舒服的感覺,因此,病患應觀察自己不適合那些辛辣食物,並儘量避免。

●消化性潰瘍患者可以喝茶、咖啡等刺激性飲料嗎?

一般茶及咖啡都含有咖啡因,會刺激胃酸分泌。因此,這些飲料最好不要空腹飲用。

以茶而言,未發酵茶( 如綠茶 ) 和半發酵茶 (如烏龍、鐵觀音、包種、高山茶)含有較多的咖啡因,比較容易刺激胃酸分泌。至於全發酵茶( 如紅茶 )及普洱茶(半發酵茶經發霉程序),僅含有微量的咖啡因,因此,比較適合消化性潰瘍病患選擇飲用。

其他還有許多飲料(如汽水、可樂等),也含有咖啡因,應謹慎飲用。

●消化性潰瘍患者可以喝酒嗎?

淡酒( 如啤酒 )因含胺基酸或其他添加物。因此,飲用後會造成大量胃酸分泌。所以飲用淡酒時,應先吃一些食物。至於烈酒,如果大量飲用時,會使胃蛋白酵素凝固,胃壁上的蛋白質變性。因此,消化性潰瘍患者不宜飲用過量。

●患者在水果種類應如何選擇?

香蕉可以刺激大量胃酸分泌,因此,香蕉不適合在空腹時食用。太酸的水果如檸檬、鳳梨、葡萄柚或酸蘋果、酸葡萄等,都會刺激上腸胃道。因此,病患要觀察食用這些水果後,是否會造成上腹部不適。若有不適者,日後即應避免。木瓜因含木瓜酵素,一般適合在飯後食用。蕃茄會造成食道下端括約肌鬆弛,而引起胃食道逆流,因此胃食道逆流病患應避免選用。

●消化性潰瘍病患可以抽煙嗎?

不可以。吸煙會抑制潰瘍的癒合。而且吸煙患者有十分高的潰瘍再發生機率(第一年內 80 %)。而且抽煙量愈多,潰瘍復發率愈高,因此,有潰瘍的病患應該禁止吸煙或吸二手煙。

●為什麼每年當天氣轉冷時,消化性潰瘍就容易再犯 ?

天氣轉冷會使自律神經失調、胃酸大量分泌,因此消化性潰瘍容易復發。所以,有消化性潰瘍的病患需要注意天氣的變化,隨時保暖身體。

●有些病患每遇考試或有壓力時,就會出現上腹疼痛的症狀,這是什麼原因 ?

心理有壓力時,會讓自律神經失調,胃酸分泌增加,因此,有 消化性 潰瘍的病患就會感覺上腹部不舒服。如果身體有創傷 ( 如外傷 、 燙傷 、 車禍等 ) 也會使自律神經失調,同時也會使上消化道防禦能力降低而造成潰瘍。

消化性潰瘍的藥物治療

●常見胃藥的主要成份是什麼?為什麼服用後,上腹部即不會有灼熱感?

常見的胃藥以制酸劑為主,主要的成份是鋁及鎂或鈣的氫氧化物。由於它可以立刻中和胃酸,因此,可以立刻減少上腹部的灼熱感。

●制酸劑(胃乳片)應在飯前或飯後服用呢?

適合在飯後 1 小時服用。一般而言,食物可以暫時中和胃中的胃酸,但在用餐後,由於消化後的食物不斷地刺激胃酸分泌,會造成病患的不適。因此,飯後 1 小時是服用制酸劑的最佳時機。但在服用制酸劑 2 小時後,胃酸又會增加 ; 此時又必需再加服一次制酸劑。因此,嚴重的消化性潰瘍病患在飯後 1 小時及 3 小時的時候,必需各服用一次制酸劑。如此整日下來,這種服藥的頻率自然造成日常作息之不便。因此,在確定病患有消化性潰瘍後,可以選用較先進的治療方式(如乙型組織胺拮抗劑或陽離子幫浦阻斷劑),一天僅需服藥 1 、 2 次,以增加病患的配合度。

●頭痛、頸痛、腰痛或關節炎患者需不斷服用非類固醇抗炎藥,此時,若同時服用制酸劑可以預防消化性潰瘍發生嗎?

不少病患在服用非類固醇抗炎藥後,會造成上腹部不適。因此,許多醫師會加用胃藥(制酸劑)。但大部份病患仍無法藉胃藥來 預防潰瘍發生。目前美國食品藥物管理局建議,此類病患應 同時服用陽離子阻斷劑(如 omeprazole , lansoprazole )或前列腺素系列藥物(如 cytotec )來預防消化道潰瘍的產生。

●經常服用制酸劑會有什麼常見的副作用?

制酸劑主要的成份是含鎂及鋁鹽、鈣鹽。如果含鎂鹽過多時,會造成腹瀉,對腎功能不全的病患可以造成高血鎂症。如果含鋁鹽過多時,會造成便秘、低血磷症及少數人會有神經中毒現象;另外,鋁鹽還會抑制鐵及四環素的吸收。有些制酸劑含有鈣,如果攝取太多時,易造成便秘、高血鈣、鹼中毒、及腎功能失調;含鈣鹽的制酸劑同時還會刺激胃激素及胃酸的分泌;因此,反而會有胃酸大量分泌作用。至於含鈉的制酸劑,服用太多則造成鈉過量,可能會有高血壓、水腫現象。目前市面上的制酸劑以含鎂、鋁鹽的氫氧化合物居多,如果僅短期或少量服用,其副作用並不明顯。

● 服用制酸劑實在不便,是否有更方便且效果又佳的藥物可供選用?

自從 1970 年代發展出來的乙型組織胺拮抗劑(泰胃美、 cimetidine )問世以後,就改變胃藥的治療方式。此類藥物一天僅需服用 1 ∼ 2 次即可。 1980 年以後發展出來的陽離子,更只要一天服用一次即可,給病患不少方便。

●乙型組織胺拮抗劑共有幾種?

目前,美國食物藥品管理局 (FDA) 認可的乙型組織胺拮抗劑共有四種:泰胃美 (tagamet,cimetidine) 、善胃得 (zantac,ranitidine) 、 famotidine(gaster) 及 nizatidine(tazac) 。一天服用的建議總劑量泰胃美 800 毫克;善胃得 300 毫克; famotidine 40 毫克; nizatidine 300 毫克。服用此類藥物一個月後的潰瘍治癒率約為 6 成左右;服用二個月後的治癒率可達 8 至 9 成。

●如何正確服用乙型組織胺拮抗劑?

一般而言,有一天服用 2 次(例如泰胃美 400 毫克,可選擇早、晚餐各 1 次或早餐、睡前各 1 次),及晚間服用 1 次(例如泰胃美 800 毫克,可於晚餐或睡前)二種方式,其治療效果相差不多。

●陽離子幫浦阻斷劑在什麼時候服用較好?

在早餐前半小時至 1 小時服用,抑制胃酸的效果最好。

●陽離子幫浦阻斷劑會抑制大量胃酸分泌,是否需再吃制酸劑? 由於陽離子幫浦阻斷劑的強大制酸作用,患者大都不需要再服用制酸劑。不過,如果上腹仍感不適,可以適時再加服用一、二次制酸劑。但少數病人由於胃酸太多,一天必需服用陽離子阻斷劑二次。

●陽離子幫浦阻斷劑有什麼副作用?

陽離子阻斷劑的副作用十分少,常見的副作用有頭痛、噁心、便秘、腹瀉。但由於服陽離子阻斷劑後,胃酸明顯減少,此時會妨礙某些需要有胃酸情形才能吸收的藥,這些藥有毛地黃 (digoxin) 、治癬藥 (ketoconazole) 、抗生素 (ampicillin) 。另外,陽離子阻斷劑也會影響肝中 cytochrome P-450 酵素系統,因此,和某些藥物如 diazepam,phenytoin,warfarin, theophylline 一起服用時必需注意。

●陽離子幫浦阻斷劑的副作用很少,是否適宜長期服用?

經由動物實驗發現,胃酸長期壓抑後,會造成胃激素過高,因此長期下來,可能造成胃內的分泌賀爾蒙細胞 ( 尤其是 ECL cell) 增生,甚至產生類癌腫瘤 (carcinoid) 。因此,治療消化性潰瘍疾病的專科醫師並不贊成長期服用陽離子阻斷劑。在人類長期服用陽離子阻斷劑長達 5 年時,確可造成胃內分泌細胞 (ECL cells) 增生,但迄今尚未在長期服用患者(觀察最長已達 11 年)產生類癌現象。

由於少數情況嚴重的胃食逆流患者需要長期服用此類藥物,而他們所發生的副作用也並不明顯。

●胃食道逆流病患使用一般胃藥及乙型組織胺藥劑治療,經常無法緩解不適症狀,而需長期服用陽離子幫浦阻斷劑,如此,是否會造成某些營養物質吸收不良 ?

這種情況在目前尚未確定。有些報告發表長期服用陽離子幫浦阻斷劑會減少礦物質 、 維生素的吸收;但也有實驗報告發現並不會影響吸收。

●長期服用陽離子幫浦阻斷劑是否會致癌 ?

學理上,由於長期服用陽離子幫浦阻斷劑會抑制胃酸,造成胃內細菌大量繁殖而使得氮胺 (nitrosamine) 增加。氮胺即是一種致癌物質。因此推論,長期服用此類藥物有可能致癌。但是,根據國外報告,大量研究服用此類藥物超過 5 年的病患,並無發生胃癌情形。

●陽離子阻斷劑治療消化性潰瘍的功效如何?

服用陽離子阻斷劑一個月後,潰瘍癒合的機會是 80% ;二個月後,潰瘍癒合的機會則是 96% 。因此,陽離子阻斷劑是目前治療消化性潰瘍最強的藥物。

●消化性潰瘍癒合後,是否還會再患?

於 1983 年發現幽門桿菌前,潰瘍治癒後一年內的再發生率達 8 成;但在 1983 年,澳洲醫師 Marshall 及 Warren 發現幽門桿菌影響潰瘍的重要性後,醫師們發現清除幽門桿菌之後,潰瘍再發生率一年內就會降低到 5% 。因此,自 1994 年起,美國國家衛生院即建議消化性潰瘍合併幽門桿菌感染者必需清除幽門桿菌。除了幽門桿菌的因素之外,病人還應該停止吸煙 ; 如果 病 患繼續吸煙,一年內潰瘍復發率達 8 成。避免喝酒 、 食用刺激性食物 ( 辛辣 、 蔥蒜等 ) 或飲料 ( 如咖啡等 ) ;工作及家庭生活不要有太多的壓力;天氣變化時,要注意衣服的添加或減少;避免服用不必要的藥物 ( 如消炎鎮痛藥 ) 等。如此,潰瘍的復發率即可減少。

●接受胃鏡檢查時,為何發現潰瘍就要作切片檢查?

一般而言,十二指腸絕大多數為良性,因此,大都不需作切片檢查 ; 但是,如果潰瘍呈現不規則情況,且一碰觸就流血時,醫師就必需作切片處理,以證實其是否是癌症。十二指腸潰瘍患者由於有 90% 以上會有幽門桿菌感染,因此,醫師會在病患的胃前庭與胃體部作切片,並以快速尿素 ? 測試病人是否為幽門桿菌感染。大部份的胃潰瘍為良性,但仍有少部份 (3%~5%) 是惡性(如圖 1 )。因此,胃潰瘍有必要接受切片檢查。一般而言,胃癌一次切片的陽性率可達 9 成以上。

如果狀似惡性潰瘍,而一次切片又未取到惡性細胞時,醫師會建議患者重新切片,以確立診斷。

●消化性潰瘍是否會造成癌症?

良性潰瘍是不會變成胃癌的。惡性胃潰瘍從一開始即為惡性潰瘍,並非因時間長久之後,由良性轉變成惡性潰瘍。倒是和消化性潰瘍關係密切的幽門桿菌感染被認為和胃癌有關,有幽門桿菌感染的人一輩子會得到胃癌的機會是 1% 。

●消化性潰瘍患者的日常生活應該如何保養?

從多方面來照顧我們的胃。在飲食上,儘量避免攝取太刺激的食物(如胡椒、辣椒、煙、酒、咖啡、濃茶等);在情緒上,應學習抒解壓力,避免緊張,並留意天候的變化及衣服的調節;以及避免服用不必要的止痛藥。另外,若有不舒服時,即應立刻就醫,不要隨便服用成藥。

●為何有些胃潰瘍患者遵循醫師指示服藥,症狀依然存在?

消化性潰瘍如果經過治療 2 至 3 個月的治療,尚未明顯癒合,就稱為頑固性潰瘍。此種情形佔所有消化性潰瘍中約佔 5% 。其中造成的原因有下列幾種:

1. 為幽門桿菌持續感染,有時偽陰性的檢查結果會使醫師誤以為患者沒有幽門桿菌而未給予清除,因而造成頑固性潰瘍。

2. 持續性非類固醇抗炎藥的使用,這種情情常見於關節炎病患。

3. 患者未能配合治療療程。

4. 潰瘍底部由於慢性的發炎產生明顯的纖維化,進而阻礙潰瘍癒合。

5. 巨大的潰瘍也不易痊癒;況且巨大潰瘍底部往往有明顯的纖維化。

6. 持續吸煙患者的潰瘍不容易癒合。

7. 胃酸分泌過多者,例如有胃激素瘤患者。

8. 對藥物反應不良的患者。有些人對標準的乙型組織胺拮抗劑或陽離子阻斷劑反應不佳(約 5% ),以致胃酸未能被抑制。

9. 胃惡性腫瘤患者,例如胃癌、胃淋巴瘤等。這些患者需以手術、化學治療或放射線治療方能治療。

10. 病患可能合併有其他器官的疾病,如膽結石、胰臟炎、腫瘤等問題。

●頑固性潰瘍應該如何處理?是否一定要接受開刀治療?

造成頑固性潰瘍的原因必需先給予排除。例如;不要抽煙、接受醫師治療清除幽門桿菌、不要服用或謹慎地使用非類固醇抗炎藥(優先選用不會抑制胃部前列腺素的非類固醇抗炎藥物,例如 Celebrex )、排除少數胃激素瘤或惡性潰瘍、及其他器官問題的可能性。作了以上措施之後,潰瘍仍存在的話,醫師會將陽離子幫浦阻斷劑增加 2 至 3 倍的劑量。一般而言, 90% 的頑固性潰瘍, 8 週後會癒合。如果 2 至 3 個月後,潰瘍仍然存在,醫師則會建議開刀治療。

上消化道出血

台北 榮 民 總 醫 院
胃腸科主治醫師 林懷正

消化性潰瘍出血在一般人的發生率究竟如何 ?

據估計,每人每年的發生率約 0.2% 至 0.3% ,終生的發生率大約是 5% 至 10% 。以國人而言,每年的發生率每十萬人約有 50-150 人會出血。

●上消化道出血有那些原因 ?

上消化道出血的原因以消化性潰瘍最多,約佔所有原因的 40% 至 50% ,其中胃潰瘍及十二指腸潰瘍各佔一半。國人肝病患者十分多,因靜脈曲張所造成的出血約佔 10% 至 15% 。其它的原因如﹕食道下端撕裂傷、上腸胃道粘爛、血管病變、腫瘤等。

●排便時,發現大便呈現黑色,是否表示有 上腸胃道出血情況?

一般而言,上腸胃道出血量超過 50 西西,就會解黑色大便。這種大便呈黑色似柏油,而且黑得發亮。大便呈黑色現象倒未必僅只限於上腸胃道出血才會造成。例如鼻腔、咽喉出血及肺部的出血也會因吞下血液而使大便變黑;但是一般鼻腔、咽喉出血的病患,自己會感覺到有液體往喉嚨流動,而必需作吞嚥動作以免嗆入氣管。至於肺部出血(如支氣管擴張、肺結核、肺癌等)時,則因血液刺激氣管,病患會先有咳嗽動作,然後再咳出或嚥下血液。諸如這些反射動作都可以做為鑑別診斷病況之用。另外,病患如食用大量動物的血(如豬血、雞血等),也會有黑色大便的情況。而在藥物中,如服用鐵劑(鐵劑或含鐵劑的多種維他命)、鉍劑(止瀉及清除幽門桿菌的常用藥),患者的大便也會呈現黑色。

●觀察糞便的顏色即可知道腸胃道出血的位置及疾病的種類嗎?

大致是可以預測的。一般而言,吐出鮮血或咖啡色液體並有解黑便情況,患者可能是上消化道出血情況 ; 例如常見於消化性潰瘍、糜爛合併出血、或肝硬化合併食道或胃靜脈瘤破裂出血或鼻腔、咽喉或肺部出血。如果無吐血,而大便有暗紅色的血時,出血位置可能在小腸或大腸;其病灶可能為潰瘍、血管瘤、腫瘤、息肉、大腸炎或憩室炎。如果大便伴有新鮮的血,一般而言,出血位置即是靠近肛門附近的病灶,如痣瘡、腫瘤及憩室等。

●上消化道出血時,除了大便顏色不正常外,還會有什麼特殊症狀需要注意?

病患可能還會有噁心、嘔吐的現象。由於胃酸和血液混合後,會呈現咖啡色,因此,一般會有吐出咖啡狀液體情況。但是,如果出血位置是在食道(如靜脈瘤),或胃大量出血而來不及和胃酸作用,即可能會直接吐出鮮血。另外,病患還可能會有腹部絞痛、頭暈、心跳加快、冒冷汗、休克、甚至昏迷等現象。

肝硬化靜脈瘤出血病患其再出血情況容易發生,因此,必需以結紮或注射方式將靜脈瘤清除始不會再犯。本系列消化系統專書另有一書專章討論。對於消化性潰瘍病患必需注意非類固醇抗炎藥及抗凝血劑的服用,因為這二類藥物經常誘發出血。在肝腎功能不佳的病患身上常會有出血現象。因此,患者肝腎功能必需維持在正常範圍。另外,消化性潰瘍出血病患還必需檢查是否為幽門桿菌感染,如果呈陽性反應,即需使用藥物予以清除,否則其潰瘍及出血情況容易再度發生。

●如果發現大便呈現黑色狀時,應該怎麼辨?

首先,必需先冷靜過濾上述問題的情況,先排除藥物(如服用鐵劑、鉍劑)及食用動物的血或大量內臟(如肝臟)等食物的原因;然後,自己感覺是否在咽喉部有流血或有咳血現象。如果以上情形都沒有,即可能是上消化道出血,請立刻找合格腸胃科醫師就醫。

●在臨床醫療上,上消化道出血疾病病況是否很嚴重?

大致而言,上消化道出血中,以食道或胃靜脈瘤破裂出血情況比較嚴重,其死亡率於一個月內,平均可以達到 40% 至 50% 。其它原因出血者(如潰瘍、糜爛等),大約 70% 至 80% 的出血會自行停止;這些病患不需要立刻進行內視鏡治療或手術。但是其餘 (20% ∼ 30%) 的病患,由於其出血不容易自行停止或會反覆不斷地出血,因此,需仰賴腸胃科專家給予止血或外科手術。臨床上,醫師可以從病患的生命徵兆來判斷病患是否有比較嚴重的出血。例如脈搏加速(一分鐘多於 100 下)、血壓下降(收縮壓低於 100 毫米汞柱)、冒冷汗、甚至昏

迷,有這些徵兆即表示病患有著大量血液流失是危險的徵兆。另外,醫護人員也會抽血檢查患者的血色素及血容積,如果降低很多,也表示出血量很大。還會查看患者血中的尿素氮 (BUN) ,如果它上升也表示出血量很大。除此之外,還需特別注意,出血病患如果為老年人、或服用非類固醇抗炎藥、或合併其它疾病者(如肝硬化、中風、心臟病、腎臟病等),都是屬於比較危險的族群。

●發現有上消化道出血時,一般醫師的處理過程為何?

醫護人員會先為病患檢查其生命徵兆(血壓、心跳),檢驗血色素、血容積、血小板及凝血因素 、 肝、腎功能及備血(以便輸血用)。必需為病患打上點滴,用上乙型組織拮抗劑或陽離子幫浦阻斷劑,以減少胃酸分泌。另外,醫師需替病患放置鼻胃管,以生理鹽水或清水沖洗,並觀察其胃液的顏色。如果胃液呈現紅色或咖啡色,那麼,醫師會每 1 至 2 小時,沖洗胃直到乾淨液體流出為止;然後,用胃鏡檢查出血點。如果血色素過低(小於 8 至 9 公克 / 百西西),或病患在 2 小時內,輸 1000 西西生理鹽水而血壓仍呈現過低現象時,那麼,醫師就會予以輸血。如果病人血小板或凝血因素太低,醫師也會就缺少的部份給予補充。

●因胃潰瘍出血住院,醫師放置一條鼻胃管後再用冰水沖洗,這樣的處置可以止血嗎?

冰水可以達到血管收縮的效果。但是在文獻之記載中,並未發現冰水可以達到明顯的止血效果,因此,臨床上較贊成以溫水取代冰水沖洗。

●以鼻胃管沖洗方式處置的目的為何?

以鼻胃管沖洗的主要目的是儘量使上腸胃道管道乾淨。因此,必需使用較大口徑的鼻胃管將胃中的血塊移去,以方便隨後的胃鏡檢查。

●上腸胃道出血時,大部份病患解黑便的情形約於幾天後才會回復正常?

大部份於 3~4 天後,患者解黑色大便的情況會先變成咖啡色,再慢慢轉呈黃色。若病患有便秘習慣的話,變色的時間可能會拖長。又如果每天都有排便,而 4 天後,其糞便顏色仍為黑色,醫師即應察覺該病患有繼續出血或反覆出血的可能,這時就必需立刻進行胃鏡檢查。

●上消化道出血時,醫師會安排那些特別檢查?

上消化道出血患者必須優先作胃鏡檢查;一般而言,胃鏡檢查比上消化道鋇劑攝影更為精準,同時還可以替病患施行內視鏡止血術。因此,安排上消化道出血病患作胃鏡檢查及其治療是最優先的考慮方式。況且,目前技術精湛的專科醫師找到出血點的機會已達到 91-96% 。如果病人十分焦慮或無法配合時,醫師可以用些鎮定劑,使病患處於輕度安眠的狀態,順利進行胃鏡檢查。

●上消化道出血時,除了胃鏡檢查外,是否尚有其他的檢查方式可以取代 ?

如果病患無法接受胃鏡檢查或胃鏡檢查後,仍找不到出血點的情況時,還可以安排患者作血管攝影或核子醫學檢查方式。血管攝影是在鼠蹊部的動脈注入導管,然後將導管移到出血位置附近的動脈後打入顯影劑。如果出血速度超過 0.5 西西 / 分時,就可以看見顯影劑漏到上腸胃道管中,如此即可確定患者的出血位置。同時可以利用栓塞劑將出血血管栓塞以達到止血目的。如果病患需開刀治療時,可將找到出血點的導管固定在皮膚上,方便外科醫師開刀時確定出血位置。核子醫學的檢查方式則是將 Tc-99m 標示的紅血球注入體內,然後在體外偵測其幅射線。如果出血的速度超過 0.1 西西 / 分的話,在體外就可偵測到出血情況。這種方法雖然十分敏感,可惜無法診斷出正確的出血位置。

●進行胃鏡檢查或治療上消化道出血病患時,應注意那些事情 ?

由於上消化道出血病患正處於體內血液容量不夠的狀況,可能會有休克現象。因此,患者生命徵兆的資料必須優先得知,如果血壓太低時,必需先行以生理食鹽水點滴輸液或輸血,將血壓提升到收縮壓 100 毫米汞柱以上,方適合施行胃鏡檢查。遇到病患意識不清時,最好事先放置氣管內管,預防患者嘔吐時,血塊嗆到呼吸道引發窒息而猝死;還要供給病患氧氣,以心電圖監視器觀察病人心跳,同時監控

病人動脈氧氣濃度,以防低氧所引發的心跳過慢及心率不整等情況。急救設備必須事先準備好,以免萬一發生意外時,醫護人員可以立刻施行急救。進行胃鏡檢查前,醫師必須先和病人及其家屬溝通,讓他們瞭解整個過程及病人所處的狀態,以取得充分的合作。

●數年前,我曾有解黑便之情況,經友人介紹服用特效藥後,黑大便於數日後自行變黃。請問消化性潰瘍出血是否有所謂之特效藥?

百分之 70 至 80 的消化性潰瘍出血會自行停止。因此,大部份的潰瘍出血不需服用任何藥物也會自行停止出血。但必需注意其餘的百分之 20 至 30 的出血情況。由於這些病人有較大的血管被潰瘍侵蝕的情形,因此,將會反覆性地大量出血而造成休克、甚至死亡。這些患者即需要腸胃科內視鏡專家予以積極治療,或接受外科手術,並無任何特效藥可以解決地。

●發現大便呈大量柏油狀,且有心跳加速、頭暈的情況,這些症狀代表什麼?

上述情形表示上消化道大量出血,而且生命徵兆已呈現不穩定的現象,因而心跳加速;又由於血壓降低,所以會有頭暈現象。此時,應立即就醫。

●嘔吐時,吐出咖啡狀液體,這種情況表示什麼?

一般而言,咖啡色液體是因為血液和胃酸作用後所呈現的顏色。這種情況可能是上消化道出血或口腔、鼻腔、咽喉出血或肺部出血後,吞入胃中再吐出的結果。

●如果患者有消化性潰瘍出血,而且連續五天都有黑色大便排出,頭也會暈,這種情形是否需要開刀?

這種情形依臨床經驗判斷,屬於潰瘍持續出血並且大量失血。以內科保守療法並不容易止血,應儘快採取積極性治療。我們會建議先進行內視鏡止血術治療,如果失敗時,才需以外科手術。

●因解黑大便到急診室就醫,此時,醫師是否會立刻替患緊急胃鏡檢查?

前面曾經提到大部份 (70%-80%) 的上消化道出血情況都會自行停止,因此,不需要緊急鏡檢查,可以安排例行的胃鏡檢查。但是少數的病患由於大量、持續地流血,因此,需要緊急胃鏡檢查及治療。判斷的標準大致可由生命徵兆、血色素、血容積、鼻胃管引出胃液的顏色、年紀因素來考量。以筆者在 1996 年發表於美國臨床腸胃雜誌的資料看來,鼻胃管引流出的胃液如果是是紅色的液體是唯一需要急作胃鏡的指標。

●上腸胃道出血,一般內科醫師如何處理 ?

處理 上消化道出血 病人時,首先必須得知病人出血的嚴重程度。由血色素或血容積來判斷出血情形的話,可能會陷入錯誤。因為出血後,血色素或血容積不會立刻減少,要等到血停止後 32 小時,血色素或血容積才會掉到最低點。因此在察看病患時,生命徵兆是最可靠的指標。大量出血時,病患的脈搏通常會上升超過 100 次 / 分,隨後收縮壓才掉到 100 毫米汞柱以下,此時,病人會伴隨冒冷汗、頭暈,甚至昏迷現象。

對於處理上消化道出血的病人,首先要注意其意識。病人如意識不清時,必需先保護其氣管通道,放置氣管內管,以防止吸入血塊而阻塞氣管。其次病人應接受點滴注射。休克病患在必要時,要安置 3 ∼ 4 條靜脈輸液通道,以免在大量流血時,來不及輸血。在注射靜脈時,同時抽血並準備輸血工作 , 凝血因素及常規檢查。靜脈管道建立好之後,可先給予生理鹽水、 Ringer , s 溶液、血漿或 5% 白蛋白溶液。如果顧忌老年病患,由於輸進太多水份而造成心衰竭時,可以放置中心靜脈導管( CVP ),測其壓力來決定點滴量。一般剛入院時所測的血色素只能供作參考,因為許多經大量出血後之血色素,由於在血管中尚未被稀釋,其指數大多仍在正常範圍,此時,病患之生命徵兆則成為重要的參考。如果初入院時之血色素小於 9 公克 / 百西西,或即使短時間內給予大量液體,而病患之生命徵兆仍呈現不穩定時,即應考慮輸血。一旦輸血後,應將血色素拉高到 >10 公克 / 每百西西。輸血時,要注意其輸血速度,因為大量出血死亡病例往往是由於輸血太慢的結果。輸血時,還要注意將貯存於冰箱的血,加溫到體溫程度才給予病患,如此也可以減少死亡率。應該儘量給予病人新鮮的血,以免

血中的凝血因素太少,造成出血不容易凝固的情況。如果病人出血情況不明顯,則不需給病患輸血。筆者反對只給病人 1 ∼ 2 單位的血,如果這種病人果真僅需 1 ∼ 2 單位的血,那麼,其實給予輸液即已足夠。生命徵兆的記錄十分重要。在緊急時,應每 15 到 30 分鐘記錄一次,直到其生命徵兆穩定為止;之後,每小時應記錄一次。至於小便量及腎功能也要注意,以防止因休克後所造成的腎衰竭。

給予病人放置鼻胃管並沖洗,以生理食鹽水或室溫水沖洗即可,不需使用冷水,以免造成患者之不適。但目前並無證據顯示,沖洗方式可以減少出血。沖洗的目的是判斷病患是否正在流血;另一方面,也可清除胃中血塊,供專業醫師以內視鏡診斷及治療。

目前有些醫生使用的制酸劑、乙型組織胺拮抗劑、 somatostatin 、前列腺素、 tranexamic acid 、 pitressin 、 陽離子幫浦阻斷劑等治療,但目前並無明顯証據支持其有效性。

遇到大量出血的病患時,應同時照會外科醫師。筆者的經驗是第一次以內視鏡治療仍無法止血時,或治療二次後,潰瘍仍繼續流血者,即需延請外科以手術治療。由於緊急手術的死亡率高達到 1/4 到 1/3 。在這種情形之下,內科醫師需謹慎地將病患的生命徵兆維持正常 , 然後 請外科醫師治療。

●內視鏡專家替消化性潰瘍出血病患作胃鏡時,什麼情況才需作治療性內視鏡?

首先,醫師必需先知道消化性潰瘍上的出血徵兆有那幾種,以及它們出血的機會有多少。請參見下表:

出血徵兆

再出血機率

噴血性出血

90~100%

血露合併血塊

40~50%

滲出性出血

30~40%

附著性血塊

20~30%

血露未合併血塊

18%

平的黑點,紅點或其他斑點

<10%

無任何出血徵兆

<5%

由上表可以得知噴血性出血(圖 3 )及滲出性出血以及血露 ( 就是在潰瘍上有一凸起的東西,這代表其下面有一條動脈經過。見圖 4) 合併血塊,這幾種情形由於再出血機會較大,因此專家都會給予內視鏡治療。如果潰瘍上有附著的血塊 、 或血露不合併血塊時,需不需要治療就見仁見智了。一般而言,如果病人胃中有血或咖啡狀液體或生命徵兆不穩定時,醫師會先將血塊移開,然後給予治療。至於潰瘍底部是平的斑點或無任何出血徵兆時,就不需點要任何治療。

●何謂內視鏡止血術?有那幾種治療方式?

一種採以內視鏡方式達成止血的技術稱為內視鏡止血術。它有下列幾種治療形式: 1. 局部療法:經由內視鏡切片管腔噴灑可以協助止血的溶液(例如;腎上腺素、纖維溶液等)。以過去臨床結果看來,這種治療方式缺乏明確的止血效果,因而已被放棄。 2. 注射治療,經由內視鏡切片管腔以注射針注射溶液於出血點四週達成止血效果。可選用的注射溶液有:腎上腺素 (1:10000 或 1:100000) 、高張溶液(如 3% 、 3.6% 、 7.1% 鹽水, 50% 葡萄糖水)、硬化劑(如純酒精、 sotradecol 、 ethanolamine 等)及纖維液 (fibrin sealant), 血栓液( thrombin )以促進凝固。 3 .熱能療法,早期使用的雷射、目前常用的熱探子、多極電燒、微波器及氬氣漿凝法等均屬此類。其原理是探頭經由切片管腔到達出血點,而給予熱量達成組織凝固的目的。 4 .機械性治療以機械力壓迫出血點達到止血效果。例如:止血夾。

●在許多種內視鏡止血術的治療中,以何者為優?

止血成功率之高低需視操作者本身的經驗及技巧而定。例如熱探子止血術,對經驗較少的醫師而言,可能只有 5 成的止血效果,而操作技術十分純熟的醫師即可達到九成以上。至於要採用何種治療方式,必需經由專科醫師就醫療機構本身的設備及自己的經驗而作出決定。

●世界先進國家對各種內視鏡止血術治療方式的評價為何?又最常採用何種內視鏡止血術? 內視鏡注射術以其價格低廉(注射針僅約二千至一萬)、方便(可以立刻施行,不必花太多準備工作),以及注射溶液價格低廉且取得容易的優勢,因此,於臨床治療中最常被採用。其止血效果可達七到九成。至於以治療效果的穩定性而言,乃以熱探子及多極電燒二種方式被美國國家衛生院評定為最具展望的內視鏡止血術;而且這二種治療止血的方式於歐美醫學文獻上,也有 80% 至 95% 的治療效果。至於雷射止血方式由於價格昂貴(約台幣 300 萬),且有不易移動、無法壓迫出血點的缺點,有時反而由於會誘發大量出血等因素而未被大量採用。另外,氬氣漿凝術的價格也不便宜(約台幣 100 至 150 萬),又不能壓迫出血點,所以,使用率不高。此外,尚有止血夾止血方式。雖然它的價格比較低廉,但操作時,需技術人員熟練地配合,因此,如夜間等時段,即可能出現不便使用的情形。況且欲使止血夾穩固的附著於潰瘍上,又需以能正面接觸出血點的角度操作效果較好。而上消化道確實有些部位的出血不易操作 ( 例如胃體部後壁 、 小彎及十二指腸後壁等 ) 。不過,一旦經止血夾正確地夾住出血點後,其再流血的機會就十分小了。

●能否簡單介紹目前治療用的內視鏡治療的原理 ?

熱探子治療方式是利用熱探子在探頭下端的一個以鐵弗龍處理過的金屬,它由體外的小型機器控制溫度,可以在瞬間加熱到 250 ℃ 。以如此高溫的探頭燒灼出血點使其凝固(圖 5 )。因為探頭經過鐵弗龍處理過,因此,探頭離開組織時,不會發生粘黏現象。又如它的沖水系統設計在探頭上方,因此操作時,可以先行沖洗組織,確定出血點被探頭壓住後給予燒灼,由於它先壓住出血點後再給予燒灼 , 可以提升止血效率 , 因此可以治療較粗的動脈 ( 可以到 2 毫米直徑的動脈 ) 。這些都是熱探子的優點。它唯一的缺點是提供燒灼所需的時間比電燒長,例如同樣給予組織 150 焦耳的能量,熱探子需 40 秒,而雙極電燒只需 10 秒。

雙極電燒 ( 又叫多極電燒 ) 止血治療方式,過去所採用的單極電燒由於電流必須自胃腸內流到體外的電極板;因此,對組織的傷害較大,目前已不再使用單極電燒。目前發展出以 ACMI 公司的 BICAP 及 microvasive 的金探子為主的雙極電燒。這二種電燒探頭都有陰陽雙極,電流只在探頭附近通過組織,因此,對組織的傷害比較小。它的缺點是經過電燒後,組織容易粘黏在探頭上,造成電流傳導不良而影響治療效果。此時,需將探子取出,清理探頭,如此較可能耽誤治療。至於 microvasive 公司研發的金探子,它的下端可以伸出注射針,可以同時注射止血液。筆者即在 1999 年英國腸胃雜誌發表文獻,以這種新發展出的儀器進行比較研究,發現先注射腎上腺後再予以電燒,其效果比電燒或單純注射腎上腺的效果為佳,尤其在潰瘍合併噴血的情形下,更能顯示這種止血治療方式的優點。

氬 氣漿凝法是探頭射出帶電的 氬 氣,由於 氬 氣帶負電和潰瘍上的蛋白質的正電相吸而流向潰瘍上。利用它電燒原理達到止血目的。它的好處是探頭不需正面對著潰瘍也可以達到止血目的。但由於它沒有壓迫血管,因此對較粗的動脈出血效果不佳。另外,由於 氬 氣會存留在黏膜下而有造成穿孔危險。

微波器是以探頭放出微波燒灼潰瘍達到止血目的,目前報導的結果仍少。過去的報告,發現微波效果和注射差不多。

注射止血治療方式是以注射針注射液體於出血點四周達到止血目的。所注射的液體有腎上腺素 、 生理鹽水 、 高張鹽水 (3% , 3.6% ,及 7.1%) 、 高張葡萄糖水 (50%) 、 硬化劑 (sotradecol 、 純酒精 、 ethanolanine) 及促凝素 (fibrin 、 thrombin) 。注射以上液體之後可以壓迫出血點,使血管收縮或凝固等作用達成止血效果。此類注射效果約 70-90% ,由於操作十分方便,因此是最常用的內視鏡治療方式。

止血夾是可在內視鏡切片孔內伸出一個小夾子,在出血點前面這小夾子可以張開,然後夾住出血點後,可以將止血夾留在體內(圖 6 )。一般而言,小夾子數日後會掉在上消化道管腔中然後排出體外。由於夾子很小所以不會對人體造成傷害。止血夾只有在正面對著出血點時才容易操作,因此,無法適用所有出血情形。它的優點是一旦夾住出血點很少會有再出血情形。

●接受內視鏡止血術治療有什麼副作用?

內視鏡專家最擔心的二件事就是經過內視鏡止血術後,病患是否

會穿孔,或反而誘發大量出血而無法控制的情形。在 1994 年,新英格蘭雜誌發表的一篇文章中提及,這二種併發症的發生機會不到百分之一。其他需注意的副作用約和一般的內視鏡檢查相同。於操作內視鏡止血術時,由於時間較久需隨時注意病患呼吸,防止吸入性肺炎的發生;必要時,需先放置氣管內管,避免胃部的血液嗆入氣管。最好在患者止血時,備妥氧氣、心電圖及動脈氧氣監測器,以防不時之需。

●消化性潰瘍止血後會再度出血嗎?應如何處理及預防?

消化性潰瘍出血止血後,一般而言短期內再出血的機會可達 15% 至 30% 。再出血後仍可使用同一內視鏡治療術予以止血,成功率仍有 80% 至 90% 。由於潰瘍上的血塊處在有胃酸的環境下,容易溶解而再度出血。因此,病患於止血後,需將胃內的胃酸減少以預防再度出血。以此條件而言,目前市面上的陽離子幫浦阻斷劑即是最好的選擇。筆者於 1998 年,曾在美國內科雜誌發表國人以內視鏡治療術後,使用陽離子幫浦阻斷劑使病患的再出血率從 24% 降低到 4% 的研究。另外,香港中文大學發表於 2000 年,新英格蘭雜誌中的一篇研究中,也有同樣的結論。因此,筆者建議,病患於接受內視鏡治療後,應給予陽離子幫浦阻斷劑。長期而言,病人如果合併幽門桿菌感染,則必須清除幽門桿菌,如此才能減少再出血機會。

●內視鏡止血術是否可以取代傳統手術 ?

可以的。由於內視鏡止血術的高成功率,以及病患清除幽門桿菌後再出血的機會已很小;因此,目前絕大多數的潰瘍出血並不需要開刀,可以用內視鏡止血術取代之。只有少數內視鏡治療術失敗之病例才需要接受傳統手術。筆者從 1986 年開始,從事內視鏡止血術迄今,以內視鏡止血術治療的病人超過 1000 例。以我們過去發表在歐美的文獻看來,熱探子止血成功率可達 90-95% ;雙極電燒止血成功率達 85-90% ;注射止血術達 70-90% 。因此,實際需開刀的機會小於 10% ,這些病患因出血死亡的機會小於 3% 。

●遇到病患因胃潰瘍大量出血,無法用內視鏡止血情況,又因有心臟病、中風而不合適開刀時,是否還有其他治療方式 ?

以靜脈注射藥物來達到止血的效果並不可靠,因此,並未被腸胃醫學專家所接受。如果內視鏡無法止血,且病患又不適合開刀的情況下,這時可先採行血管攝影確定出血位置後,再用栓塞方式堵住出血的血管,以達到止血的目的。這種技術在合格的專家手中成功率很高,一般可達到八成左右。而放射線專家也可同時注射血管收縮劑以減緩出血情況。
圖 1. 病患為 47 歲的女性。胃鏡檢查發現在胃角有一約 3 公分大小的不規則潰瘍,其邊緣有不規則隆起。病理切片證實為胃腺癌。

圖 2. 病患為 43 歲的女性。胃鏡檢查發現在胃前庭大彎處,有一癒合中的潰瘍。病理切片證實為胃腺癌。

圖 3. 病患為 80 歲的男性。胃鏡檢查發現在胃前庭小彎處,有一突出狀息肉及噴血。

圖 4. 病患為 79 歲的男性。胃鏡檢查在食道下端有一潰瘍,其底部有一明顯紅色突出物,此即血露;有一條動脈從血露正下方通過。

圖 5. 病患為 81 歲的男性。發生大量上消化道出血時,胃鏡檢查發現胃前庭靠近十二指腸處,有一 2 公分左右潰瘍佈滿鮮血(圖上左),因此,以熱探子燒灼(圖下左)。圖下右為止血後已呈焦黑狀的血露。

圖 6. 病患為 78 歲的男性。經胃鏡檢查發現胃體部小彎處,有一血露(圖上左),以二支止血夾止血方式夾住血露止血。圖下右為夾住後的近照。

胃潰瘍會造成失血而重度貧血嗎 ?

消化性潰瘍有三個主要的併發症:出血、阻塞及穿孔。如果潰瘍深度傷及大血管就有可能大量出血,因此,大量出血後的患者極有可能造成重度貧血。病患在大量出血的時,如果不立刻給予輸血及輸液,則可能因血壓下降而呈現休克或死亡情況。臨床上,此類病患屬於急重症需立即處理。

胃潰瘍為什麼會嘔吐及不斷打嗝呢?

消化性潰瘍常合併胃炎,因此,常常會造成上腹脹情況。潰瘍可能影響胃蠕動使內部空氣及食物不易排空;腹脹之後,患者即容易打嗝或嘔吐。又如果潰瘍位置在胃十二指腸交接處時,可能使胃內容物無法順暢進到十二指腸,如此會加重上述症狀。

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